التهاب الكبد الفيروسي الحاد

 د. ثائر الحسين

 

امراض داخلية

التهاب الكبد الفيروسي الحاد هو مرض خمجي معمم يصيب الكبد بشكل رئيس, عامله المسبب فيروسات امكن تمييز 5 انواع منها, وهي الفيروسات (A, B , C ,D ,E) ويعتقد على نطاق واسع ان هناك فيروسات اخرى تسبب التهاب الكبد لم يتم التعرف اليها بعد. و يمكن ان تحدث اصابة شبيهة بالتهاب الكبد عند الاصابة بـ ( ابشتين بار, CMV , فيروس كوكساكي) و بسبب الكحول, الادوية, انخفاض الضغط و الاقفار و امراض الطرق الصفراوية.  تتشابه الاعراض السريرية في الانواع الخمسة من التهاب الكبد الفيروسي الى حد كبير الى انها تاخذ اشكال مختلفة في سيرها و شدتها و خطورتها.

الأسباب

هناك أسباب كثيرة قد تؤدي إلى التهاب الكبد مثل الكحول والأدوية وأمراض المناعة الذاتية، والعديد من الفيروسات مثل كثرة الوحيدات والفيروس المضخم للخلايا. لا تهاجم معظم الفيروسات الكبد، ولكنه أحد الأعضاء التي تهاجمها، والحديث عن التهاب الكبد الفيروسي يعني فيروس محدد وهي فيروسات متخصصة بالكبد وقد سميت بـــ فيروس (أ، بي، سي، دي، أي), وقد تمتد القائمة مع زيادة البحوث والاكتشافات. والأكثر هذه الفيروسات شيوعا هو أ ومن ثم بي .

الأعراض والعلامات

يمر الالتهاب الفيروسي بعد العدوى بعدة مراحل:

-مرحلة الحضانة ( تدوم من 15-180 يوم ), بحسب نوع الفيروس المسؤول .

-المرحلة قبل اليرقانية التي تدوم عادة حوالي اسبوع وقد يزيد عن ذلك , يشكو المريض خلالها من اعراض تشابه اعراض النزلة الوافدة: الحمى المعبدلة , الصداع , الالام العضلية و المفصلية, الزكام و السعال .

او انه يشكو من اعراض هضمية توحي بالتهاب المعدة والامعاء و الغيثان و القياء و الالم البطني ولاسيما في المراق اليمنى والاسهال و الامساك.

ومن اهم اعراض هذه المرحلة الوهن الشديد. و قد تظهر اندفاعات الجلدية في هذه المرحلة من المرض وتأخذ شكل الشري بشكل خاص.

-المرحلة اليرقانية: يظهر اليرقان تدريجيا ويبلغ شدته القصوى خلال اسبوع تتحسن الاعراض الموصوفة في المرحلة السابقة ولا سيما الحمى و الالام المفصلية و العضلية, وياخذ البول لونا داكنا, اما البراز فقد يشحب قليلا و يستمر لعدة ايام فقط يشكو المريض خلالها من الحكة .

يستمر اليرقان عادة 2-9 اسابيع ثم يتراجع تدريجيا, و يتحسن الوهن و تعود الشهية ويرافق ذلك ازدياد الوزن على الرغم من بقاء ضخامة خفيفة في الكبد.

ملاحظة:

• قد تكون اصابة الكبد الفيروسية تحت سريرية و يمكن كشفها عبر ملاحظة ارتفاع انزيمات الاسبرتات و الانين امينوترانسفيراز ALT & AST.
• قد تترافق الاصابة بالتهاب الكبد ب بذات رئة معقدة – مناعية تشتمل على التهاب مفاصل, اعتلال شبيه بمرض مصلي, التهاب قبب و كلية, و التهاب حويضة و كلية عقدي.

التشخيص

-يرتفع انزيم امينوتر انسفراز منذ المرحلة البادرية ثم يتراجع تدريجيا في مرحلة الشفاء . ولا يتماشى ارتفاع عيار الانزيم مع شدة الاصابة الكبدية .

-يرتفع البيلروبين الدموي ومعظمه من النوع المقترن . وقد يكون لارتفاعه اهمية في الانذار .

-نقص الكريات البيض مع نقص الكريات المفصصة .

-يدل تطاول زمن البروترومبين على نخر كبدي شديد وانذار سيئ.

-انزيم الفوسفاتاز القلوي فد يبقى سويا او يرتفع باعتدال فيصل الى 200-240 وحدة دولية.

التشخيص التفريقي:

• التهاب الكبد الدوائي : يعتمد على وجود قصة تناول ادوية يعرف تاثيرها السيئ في الكبد و قد ياخذ الاتهاب الدوائي شكلا ركوديا.
• هجمات التهاب الكبد المزمن الفعال: يثير الشبهة بوجود سوابق من التهاب الكبد المتكرر مع اليرقان.
• التهاب الكبد الكحولي الحاد : لا يرتفع فيه انزيم الترانساميناز بشكل شديد كما ان الخزعة هامة اذ تكشف وجود اندخال شحمي و الهايالين الكحولي و ارتشاحا خلويا بالكريات البيض المفصصة.
• التهاب المرارة الحاد و التهاب الطرق الصفراوية الصاعد .

العلاج:

لا توجد معالجة نوعية لالتهاب الكبد الفيروسي الحاد. بشكل عام ينصح بالراحة و تناول حمية كثيرة الحريرات, اعطاء محاليل المعاوضة الوريدية للمرضى الذين يعانون من اقياء شديد. كوليستيرامين فموي لعلاج الحكة الشديدة, تجنب أي دواء يستقلب في الكبد. لا تملك الستيروئيدات القشرية اي دور علاجي و يستطب عمل جراحي لزراعة الكبد لعلاج الفشل الكبدي الخاطف و الاعتلال الدماغي الكبدي من الدرجة الثالثة – الرابعة.

يؤدي العلاج المبكر لالتهاب الكبد الفيروسي ج في طوره الحاد بـ alpha-interferon الى التقليل من فرص حدوث الاصابة المزمنة و لهذا ينصح بعلاج التهاب الكبد الفيروسي ج في طوره الحاد بافضل البرامج العلاجية المتوفرة لعلاج التهاب الكبد الفيروسي ج المزمن.

 المضاعفات

قد يتحول المرض إلى التهاب مزمن إذا استمر أكثر من ستة أشهر، وقد يبقى المرض عدة سنوات ويسبب المرض التهاباً مزمناً في الكبد، وقد يؤدي إلى التشمع وفشل الكبد وسرطان الكبد، ويكون المرض المزمن معديا.

 التهاب الكبد الفيروسي أ

الانذار: يتعافى المصاب كليا خلال 6 – 12 شهر من تاريخ الاصابة و احيانا يحدث نكس سريري \ مصلي مرة او مرتين خلال مدة الاصابة. قد يقترح الركود الصفراوي الواضح وجود انسداد في القنوات الصفراوية. يؤدي التهاب الكبد الفيروسي أ الى حدوث الوفيات نتيجة التهاب كبد خاطف.

التشخيص:

IgM anti-HAV ايجابي في الطور الحاد او في عينة مصلية سابقة.

الوبائيات:

تنتشر الاصابة عن طريق فموي – شرجي و تكون متوطنة في البلاد النامية و عادة ما تحدث الجائحات في مراكز العناية اليومية و في التجمعات السكانية.

الوقاية:

بعد التعرض للفيروس: يتم اعطاء غلوبولين مناعي 0.02مل\ كغ عضلي خلال اسبوعين لزملاء سكن المريض ( لا تعطى لزملاء المريض في العمل)

قبل التعرض للفيروس: يعطى لقاح HAV معطل 1مل في العضل ( تعتمد الوحدة و الجرعة على التركيبة) تعطى نصف الجرعة للاطفال و تعاد بعد 6 – 12 اشهر. يجب اعطاء اللقاح للمسافرين, المجندين, لمن يتعامل مع الحيوانات , طاقم عمل مراكز العناية الصحية اليومية.

التهاب الكبد الفيروسي ب

تطور المرض: يتعافى اكثر من 90% من المصابين و يحدث التهاب الكبد الخاطف لدى اقل من 1% من الحالات, اصابة مزمنة أو حالة حامل للفيروس لدى 1-2% من الحالات لدى البالغين و تزداد النسبة لدى الرضع , الكبار في السن و المرضى ذوي المناعة المنخفضة. قد يحدث تشمع الكبد و سرطان خلوي كبدي بعد الاصابة بالتهاب الكبد ب خصوصا لدى المصابين المزمنين الذين بدأت عندهم الاصابة في سن الرضاعة أو باكرا في حياتهم.

التشخيص:

HBsAg ايجابي في المصل ( في الاصابة الحادة و المزمنة). IgM anti-HBc ايجابي ( ان كان ايجابيا باكرا هذا يشير الى عدوى حادة أو اصابة حديثة). اكثر الفحوص حساسية هو ايجاد HBV DNA في المصل و هذا الفحص غير مطلوب بشكل روتيني للتشخيص.

الوبائيات:

ينتقل فيروس HBV عبر الجلد ( وخزة ابرة) , الاتصال الجنسي, من الام الى جنينها. يستوطن هذا الفيروس افريقيا الوسطى و اسيا الجنوبية الشرقية حيث أن 20% من السكان هناك مصابون بهذا الفيروس و عادة ما تحدث الاصابة لديهم في سن مبكرة.

الوقاية:

• بعد التعرض للفيروس: يعطى الغلوبيولين المناعي HBIg 0.06مل \ كغ في العضل مباشرة بعد الوخز بالابرة و خلال 14 يوم من الاتصال الجنسي المشبوه أو عند الولادة HbsAg  للام ايضا مع سلسلة اللقاح المطلوبة.
• قبل التعرض للفيروس: يعطى لقاح التهاب الكبد ب المركب 10 – 20 مكروغرام عضلي ( تعتمد الجرعة على التركيبة) و تعطى نصف الجرعة للاطفال. يعطى مرضى الغسيل الكلوي 40 ميكروغرام عضلي  في الاشهر (0 – 1 – 6 ) في العضلة الدالية لا الاليوية.

يعطى اللقاح للاشخاص ذوي نسبة الخطورة المرتفعة للاصابة مثل ( العاملين في المجال الصحي, الشواذ من الذكور, مستخدمي الحقن الوريدية, مرضى غسيل الكلى, مرضى الناعور, قاطنو منزل المصاب و من يمارسون الجنس معه, كل المواليد الجدد في المناطق التي يستوطنها الفيروس, الخدج ذوي خطورة الاصابة العالية في المناطق ذات اعداد الاصابة المنخفضة) ينصح الآن باعطاء اللقاح لكافة الاطفال ضمن خطة التلقيح الدورية.

التهاب الكبد ج:

الحصة السريرية:

عادة ما يكون التهاب الكبد ج خفيفا سريريا و يتميز بارتفاع متموج من مستويات امينو ترانسفيراز المصل. > 50% من الحالات تصبح مزمنة مؤدية بعدها الى تشمع كبد في اكثر من 20% من الحالات.

التشخيص:

Anti-HCV  ايجابي في المصل. تحليل ايجابي متكرر Elisa لايجاد اجسام مضادة للايبيتوبc200,C33c,C223 قد تظهر بعد المرض الحاد و قد تستغرق 3 – 5 اشهر بعد التعرض. يمكن تاكيد فحصElisa ايجابي عبر اجراء فحص RIBA أو عبر ايجاد HCV RNA في المصل.

الوبائيات:

يؤدي الانتقال عبر الجلد الى الاصابة في 90% من الحالات ( وخز ابرة ) استخدام الحقن الوريدية يساهم في الاصابة في 50% من الحالات المبلغ عنها. بعض حالات الانتقال عبر الاتصال الجنسي المتكرر او من الام الى جنينها.

الوقاية:

فحص الدم المتبرع به قبل النقل. Anti-HCV ايجابي بدى مريض ذو ALT طبيعي هو نتيجة ايجابية كاذبة لدى 30% من الحالات. يجب تأكيد النتائج عبر فحص RIBA  و الذي يظهر وجود HCV RNA في المصل.

التهاب الكبد د:

التشخيص:

وجود Anti-HDV في المصل  (ان كان في طور الالتهاب الحاد منخفضا فهذا يدل على انه عابر, و ان كان مرتفعا فهذا يعني ان المرض مستمر)

الوبائيات:

يعتبر التهاب الكبد د مستوطنا لدى حملة فيروس التهاب الكبد ب من سكان منطقة البحر الابيض المتوسط و ينتشر بشكل رئيس في هذه المناطق بطرق غير متعلقة باختراق الجلد. في المناطق التي لا يستوطنها الفيروس ينتقل بشكل رئيس لدى مستخدمي الحقن الوريدية  + المصابين بالتهاب الكبد ب و لدى الشواذ من الذكور المصابين بالتهاب الكبد ب.

الوقاية: عبر التلقيح ضد التهاب الكبد ب ( لغير الحملة)

التهاب الكبد الدوائي و الانسمامي:

1. النوع المعتمد على الجرعة: تحدث الزمة خلال 48 ساعة , حدوثه متوقع و يكون هناك تنخر حول اللفيفات الكبدية النهائية. مثال ( تيتراكلوريد الكربون, مشتقات البنزين, التسمم بالفطر, اسيتامينوفين او الباراسيتامول – تيتراسيكلين – اوكساسيلين – حمض الفالبرويك)
2. النوع الفقهي أو idiosyncratic: وقت حدوثه و الجرعة اللازمة لحدوثه متنوعة, يصيب عددا من الاشخاص المتعرضين للمادة المسممة, قد يترافق مع ارتفاع درجة حرارة, طفح, الام مفاصل. في العديد من الحالات قد تشتمل الالية المرضية على مستقلب سام مثل الايزونيازيد , الهالوثان, فينتوئين, ميثيل دوبا, كاربامازيبين, ديكلوفيناك, اوكساسيللين, سلفانواميد.

الفشل الكبدي الحاد:

تعريفه: هو حدوث تنخر كبدي معمم مع اضطراب في الوعي يحدث خلال 8 اسابيع من بداية المرض.

اسبابه: الانتانات( فيروسات, بكتيريا, ريكيتسيا , طفيليات) العقارات و السموم, الاقفار و الصدمة, متلازمة بد شيري, التهاب الكبد المزمن مجهول السبب, داء ويلسون في طوره الحاد, متلازمة راي, الكبد الشحمي عند الحوامل.

الاعراض السريرية:

تغيرات عصبية نفسية, توه, تغيرات في الشخصية, غيبوبة, وذمة دماغية تظهر عبر التعرق الشديد, عدم توازن دوراني, لانظميات تسرعية, تسرع التنفس, ارتفاع درجة حرارة, وذمة حليمية, يرقان شديد, اعتلال تخثر دم, نزف, فشل كلوي, اضطراب التوازن الحمضي القلوي, انخفاض سكر الدم, التهاب بنكرياس حاد, فشل قلبي وعائي, انتانات ثانوية.

العلامات المشيرة لانذار سيء:

العمر اقل من 10 سنوات او اكثر من 40 سنة, بعض المسببات كالتهاب الكبد الفيروسي ج و الهالوثان, تواجد اليرقان لمدة 7 ايام قبل حدوث الاعتلال الدماغي, بيليروبين مصل اكثر من 300 ميكرومول \ لتر, الغيبوبة ( فرصة النجاة بعد الغيبوبة اقل من 20%) انخفاض شديد في كتلة الكبد, فشل تنفسي, زمن PT طويل, نسبة عامل خامس اقل من 20%.

العلاج:

عادة ما يتم تنبيب المصاب. يجب مراقبة مستويات الغلوكوز لديه. اعطاء d10 – d20 عند الضرورة وريديا. امنع حصول نزف هضمي معوي عبر اعطاء حاصرات هيستامين و مضادات حموضة. مراقبة الضغط داخل الجمجمة. مانيتول وريدي قد يساعد. يجب مناقشة امكانية اجراء عملية زراعة كبد لدى المرضى المصابين باعتلال دماغي درجة 3 – 4 و بعد مراعاة العلامات المشيرة الى انذار سيء.